Anal Fistül (Makatta Apse)

Anal Fistül (Makatta Apse), diğer isimleriyle Makat Fistülü – Perianal Fistül bağırsak ve makat derisi arasında doğal olmayan şekilde oluşan kanal anlamına gelmektedir.

Anal Fistül, diğer isimleriyle Makat Fistülü – Perianal Fistül bağırsak ve makat derisi arasında doğal olmayan şekilde oluşan kanal anlamına gelmekte. Anüs ya da makat, dışkının vücudun dışına atıldığı ağız olarak biliniyor. Anüsün iç kısmında çok sayıda küçük bezler bulunmakta bunların salgıladığı sıvı sayesinde dışkı kayarak kolaylıkla dışarı atılabilmekte. Bu bezler sıklıkla dışkıyı tutmamızı sağlayan iç ve dış kasların arasında bulunuyor. Bu bezlerde sert dışkılama, ıkınma ve de benzeri bir durumla yaralanma ya da tıkaç meydana gelmesi ile şişlik, apse oluşuyor. Apse de kendini kızarıklık, ağrı, hassasiyet, dolgunluk ve de ateş ile gösteriyor. Apse varlığında boşaltılması şart. Aksi takdirde daha ciddi, ölümcül durumlar ortaya çıkabiliyor. Apse ya kendiliğinden patlamakta ya da cerrahi olarak kontrollü şekilde boşaltılmakta.

Tercihen cerrahi boşaltılması. Boşaltılan apselerin yarısından çoğunda fistül gelişebilmekte. Bu nedenle apse boşaltılması durumunda fistül varlığında eş zamanlı bunun tedavisinin yapılması olası apse tekrarlamalarını ve de fistül gelişmesini engelleyecektir.  Anal fistül özetlemek gerekirse bağırsağın sonuyla makatın etrafındaki deri arasında doğal olmayan küçük bir kanaldır.  Sıklıkla kendini iltihabi akıntı, iç çamaşırının kirlenmesi, kanama, ağrı, şişlik şikayetleri ile gösteriyor. Anal fistül tedavisi mutlak cerrahi olup oluşan kanalın tamamen yok edilmesi esastır.

Anal fistül çeşitleri nelerdir?

Anal fistüller (makat fistüller-perianal fistül) makatta dışkı tutmayı sağlayan kaslarıyla olan ilişkilerine göre dört grupta sınıflandırılırlar:

İntersfinkterik Fistüller: Makatı kontrol eden iç kas ile dış kas arasından geçerek makatın iç kısmına doğru açılan fistül
Transfinkterik Fistüller: Makatı kontrol eden iç ve dış kasları geçerek makat-deri arasına açılan fistül
Suprasfinkterik Fistüller: Makatı kontrol eden kasların tümünü kapsayacak şekilde açılan tünelin yukarı seviyeden makatın içine açılan fistül
Ekstrasfinkterik Fistüller: Makat etrafındaki deri kısmı rektum yani kalın bağırsağın son bölünme doğrudan açılmasıdır

Anal fistül nasıl belirtiler gösterir?

Fistülün deride görünür şekilde ağızlaşması,
Sabit şekilde hissedilen fakat oturur pozisyonda zonklama ile daha da kötüleşen ağrı,
Anüs çevresinde görülen şişme, kızarıklık ve hassasiyet varlığı,
Anüs çevresinde görülen deride hassasiyet,
Makat çevresinde iltihabi akıntı,
Dışkılama sırasında ağrı,
Makatta meydana gelen kokulu irinli, akıntı,
Dışkılama sırasında kanama, dışkıda kan görme,
Bu belirtiler genellikle Anal Fistül belirtileri olmakla birlikte, teşhis için mutlaka doktora danışılmalıdır.

Fistül hastalığı kanser riskine neden olur mu?

Nadir olarak Anal Fistül hastalığı zamanında tedavi edilmez ve kronik bir hal alırsa (yaklaşık 8-10 yıldan fazla) devam ederse, fistül oluşan bölge sürekli aldığı hasar sonucunda kanser geliştirebilir. Bunun gelişme olasılığı çok düşüktür.

Bu nedenle, hasta belirtilerini öncelikle doktor ile paylaşmalı, gerekli tanı ve tedavi programı doktor tarafından oluşturulmalıdır. Kişinin kendisinin ya da bir başkasının tavsiyesi üzerine eczanelerden aldığı ilaçlar tedaviyi geciktirerek zaman kaybına neden olabilmektedir.

Anal fistül hastalığının tanımlanması ve tedavi yöntemleri…

Anal Fistül hastalığının tanılanması için çeşitli aşamalar bulunmaktadır. Tanı için proktolojik muayene yeterli olacaktır. Ancak hangi çeşit anal fistül olduğunu belirlemek adına anestezi altında muayene, endoanal ultrasonografi ya da pelvik MR işlemlerinin gerçekleştirilmesi gerekebilir. Tam iyileşme için fistülün çeşidi ortaya koyarak doğru tanılamak çok önemli. Biz buna fistülün haritalandırılması diyoruz. İyi bir yol haritası ile yola çıkıldığında tekrar etme ve olası gaz-gaita tutamama riskleri azalmaktadır. Anal fistülün tedavisi cerrahidir. Tedavide ilacın yeri yoktur. Ağızdan ya da o bölgeye sürülerek uygulanan ilaç tedavisi ile iltihabın kurutulması, akıntının giderilmesi söz konusu değildir.

Anal fistül tedavisinde cerrahi yöntem…

Uygulanacak cerrahi yöntem anal fistülün bulunduğu bölgeye göre belirlenir. Anal fistülün tedavisi mutlak cerrahidir. Bu cerrahide görüntüleme ile ortaya çıkarılan haritalandırma ile uygulanacak cerrahi yönteme karar verilmekte. Pek çok fistül cerrahi modaliteleri bulunmakta. Cerrah bunları repertuarında tutmalı, bilmeli uygun hastaya uygun cerrahi yöntem kararını verebilmelidir. Her hastaya aynı cerrahi yöntem uygulanması hem olayın tekrar etme olasılığını arttıracak hem de fistülün daha komplike/karmaşık hal almasına neden olacaktır. Tedavide hedef hastanın dışkı-gaz kontrolünü kaybetmeksizin akıntının tamamen kesilmesi, yaranın tam olarak kapanmasıdır. Yara kapandıktan sonra tekrar iltihaplı akıntı meydana geliyorsa olay tekrarlamış/nüks etmiştir anlamına gelmektedir. Bu nedenle hastaların en az cerrahi sonrası 12-18 ay süresince periyodik olarak kontrollere çağrılarak dikkatli proktolojik muayenesinin yapılması gerekmekte.

Fistülotomi/Fistülektomi… Fistül kanalın tamamen açıldığı ya da fistül kanalının tamamen bir boru şeklinde çıkarılması anlamına gelen bu yöntem açık yara iyileşmesi olarak da kabul edilebiliyor. Basit fistüllerde yani makat kaslarını tutmayan vakalarda uygulanabiliyor. Cerrahi operasyon sonrası 4-6 hafta sonra yara tamamen kapanıyor. Gaz-gaita tutamama olasılığı ve tekrar etme olasılığı düşüktür.

Seton teknikleri… Seton sıklıkla fistülün dışkı tutmayı sağlayan iç, dış kasların tamamını geçen komplike fistüllerde kullanılmakta. Seton denilen yöntem fistülün iç ve dış ağzı arasına yerleştirilen bir yabancı cisim (ip, lastik, plastik) konularak kasların kontrollü şekilde kesilmesi, iyileşmesi anlamına gelmekte. Seton gevşek ve kesici olarak iki tipte kullanılmakta. Sıklıkla gevşek seton Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıklarının varlığında, apse drenajı sırasında eş zamanlı fistül varlığında tercih edilmekte. Ağrısız yöntem olan gevşek seton uygulaması ile fistül kanalı olgunlaştırılmakta sonrasında istenilen ikinci kalıcı cerrahi yöntem kas/sfinkter koruyucu olarak uygulanmakta. Bu ister lazer olsun, ister doku dolgusu olsun, isterse de fistül yolunun bağlanması olsun. Bu seçenekler ikici cerrahide düşünülebilir. Kesici seton özellikle Avrupa ve Amerika da çok tercih edilmemekte. Bunun da nedeni kesici seton uygulamalarında tekrar eden sıkmalara bağlı hastanın ağrı duyması, sürekli anestezi altında ameliyat edilmesidir. Son yıllarda bizim geliştirdiğimiz hibrid seton yöntemi ağrı ve sürekli anestezi altında cerrahi yöntemi ile sıkıştırma işlemini ortadan kaldırmıştır. Bu sayede hastaya yerleştirilen lastik kendi ağrılığı ile kasları hem kesmekte hem de iyileştirmekte olası gaz-dışkı kaçırma riskini ve de tekrar etme olasılığını azaltmaktadır.

İlerleme Flebi Prosedürleri… Kas/sfinkter koruyucu yöntemlerden olan flap kaydırma teknikleri fistül kanakının temizlenip, çıkarılması ile iç ağzının anüsden kapatılması ile bağlantının iç taraftan tamamen kaldırılmasını esas almakta. Bu yöntem çoğunlukla fistülün karmaşık olduğu veya gaz / gayta kaçırma riski yüksek olduğunda geçerli. İlerleme flep rektumdan veya anüs çevresindeki derinin kaldırılıp kaydırılmasıdır. Ameliyat sırasında, fistül yolu çıkarılmakta ve fistül iç ağzı flep ile kapatılmakta. Bu yöntem hastaların yaklaşık % 70’inde dışkı kaçırma riski olmadan başarılı olmakta.

LIFT… Dışkı-gaz tutmayı sağlayan iç ve dış kasları geçen fistül varlığında fistülün bağlanması anlamına gelen bu yöntem hem yüksek başarı hem de yüksek kontinens (dışkı-gaz tutma) koruma olasılığına sahiptir. İç ve dış kas arasında fistül kanalı bulunarak bağlanır. Her zaman kanalın net olarak boru şeklinde olmadığı durumlarda işe yarayan bir yöntem değildir.

Lazer ile fistülün kapatılması… LAFT olarak da bilinen bu yöntem hastalar ve cerrahlar tarafından mucizevi yöntem olarak algılanmakta. Genel algı lazer yöntemi ile yapılan cerrahi işlemlerde mutlak başarı sağlanacağı, hastada hiçbir şekilde ağrı olmayacağı ve de çok hızlı şekilde iyileşeceği yanılgısıdır. Bu yöntem uygun vakalarda %80 oranında başarı sağlamakta. Ancak önemli handikabı fistül yolunun kapatılmasına bağlı anal apse gelişerek fistül yolunun daha da büyük olarak genişlemesi, olayın komplike hale gelmesine neden olmasıdır.

VAAFT… Fistül yolunun video yardımlı olarak gözle görülmesi ve de yakılarak temizlenmesi amacını içerir. Yolların gözle görülmesi en büyük avantajıdır. Ancak iç ağzın kapatılmasında farklı cihaz kullanımı gereksinimi hem maliyetini arttırmakta, hem de tekrarlama riskini arttırmaktadır.

Anal tıkaç/plug… Domuz ince bağırsağından elde edilen bu tıkaç koni şeklinde balık sırtına benzeyen dokusu ile fistülün içine sabitlenen bir doğu maddesidir. Bu dolgu maddesi yaklaşık 3 hafta içinde emilmekte, kişinin kendi dokuları ile bütünleşmektedir. Bu yöntem ilk çıktığında çok popülarize edilmesine rağmen uzun dönem sonuçlarına bakıldığında başarısı düşüktür. Ancak Crohn hastalığı gibi özellikli durumlarda önemli bir alternatif olabilmekte.

Permacol/doku yapıştırıcısı… Yine domuz ince bağırsağından elde edilen uhu benzeri dolgu maddesi fistül içine sıkar sıkmaz hem dolgu sağlamakta hem de hemen donmaktadır. Bu sayede fistül kapanabilir. Ancak bu yöntem uygulamalarının da uzun dönem sonuçları çok yüz güldürücü değildir. Ancak Crohn hastalığı gibi özellikli durumlarda önemli bir alternatif olabilmekte.

PRP/Kök Hücre Uygulamaları… Özellikle Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalığının varlığındaki perianal fistüllerde uygulanmakta vaka sayıları yetersizdir. Uzun dönem sonuçları bilinmemektedir.

Anal fistül hastalığı tekrarlar mı?

Tanı doğru olarak belirlenir ve fistülün çeşidine bağlı olarak en uygun tedavi yöntemi uygulanırsa tekrar etme olasılığı oldukça düşüktür. Bu nedenle anal fistül tedavisi için perianal fistülün haritalandırılması, cerrahın tıbbi bilgisi, deneyimi, donanımı, gelişmiş teknolojik yöntemler oldukça önemlidir.